ParisTech Review

Prenons l’exemple des Etats-Unis. Les soins à domicile y représentent environ 3% des dépenses de santé du pays, soit 68 milliards de dollars par an. Le marché progresse d’environ 9% par an: une croissance solide mais sans être remarquable, d’autant que la main d’œuvre – principalement des infirmières et des auxiliaires de vie – représente environ les deux tiers des dépenses, et que la surveillance à domicile n’en représente qu’une toute petite partie. Ce développement relativement modéré du marché s’explique par un nombre significatif d’obstacles financiers et opérationnels: non alignement des organismes fournisseurs et payeurs, nécessité de repenser la proposition de valeur clinique, et d’imaginer des produits attractifs et facilement utilisables par les patients.

Les nouvelles technologies jouent un rôle central dans l’expansion du marché des soins à domicile. Historiquement, la majeure partie des équipements de santé à domicile se composait de matériel médical durable: déambulateurs, fauteuils roulants, barres murales, tapis de sécurité etc. Ces équipements ont rendu possibles les soins à domicile de base, mais ne pouvaient se substituer à des centres de soins spécialisés aux capacités bien plus sophistiquées, comme la présence d’infirmières de garde dans les établissements de longue durée. Ces dernières années, cependant, de nouvelles technologies ont fait leur apparition et peuvent permettre d’introduire des soins de pointe au cœur même des foyers des patients, que ce soit par des moniteurs connectés à Internet, des applications médicales sur téléphones mobile, ou encore la télémédecine. L’usage de ces technologies se développe chaque jour à travers le monde.

L’utilisation des technologies du maintien à domicile ouvre des perspectives prometteuses pour ralentir la progression des dépenses de santé. Néanmoins, bien au-delà de l’aspect économique, le principal apport des soins à domicile est de permettre aux plus âgés de vivre la période de soins au sein de leur propre foyer, ce qui leur procure souvent, ainsi qu’à leurs proches, un bénéfice moral. Parmi les conditions de succès d’un tel dispositif, les acteurs du secteur doivent développer des modèles de remboursement plus équitables, afin qu’il y ait des incitations à contribuer au développement du marché. Les fabricants d’appareils médicaux doivent pour leur part se concentrer sur des technologies faciles d’utilisation, avec un impact réel et mesurable sur l’état des patients.

Toutes les parties prenantes, fabricants d’équipements médicaux, assureurs, médecins, hôpitaux, régulateurs, doivent avoir une vision claire de ces enjeux afin d’optimiser l’investissement dans les soins à domicile. La croissance de ce marché, tant à l’échelle locale qu’internationale, représente une opportunité pour tous les acteurs.

Les bénéfices de l’utilisation des technologies de pointe
L’objectif des technologies du maintien à domicile – fourniture de diagnostics ou de thérapies au domicile du patient – est de prévenir ou de réduire le besoin de soins au sein d’établissements spécialisés, permettant ainsi d’alléger la charge financière, mais surtout affective et morale qu’ils impliquent pour le patient et son entourage. Leur efficacité découle du fait que certaines maladies chroniques, notamment, sont mieux traitées par la surveillance et par des interventions à domicile, plutôt que dans des environnements spécialisés.

Bien sûr, le segment des plus de 65 ans constitue le gros de la population des soins à domicile et alimente la croissance du marché. L’expérience des soins vécue par cette population passe principalement par quatre environnements: leur résidence, les maisons de retraite, les établissements de soins intensifs (les hôpitaux) et les établissements consacrés à la prise en charge de longue durée, tels que les maisons de repos, avec infirmiers de garde, ou les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD en France). Habituellement, les patients passent d’un établissement à un autre en fonction de facteurs cliniques ou économiques. En effet, passer de son foyer à un espace consacré à l’aide à la personne, comme une maison de repos, est typiquement lié à une baisse progressive des capacités cognitives ou physiques; passer de chez soi ou d’une maison de repos à un lieu de convalescence active est généralement dû à un événement accidentel, comme une fracture ou une crise cardiaque; enfin, passer de chez soi, d’une maison de repos ou d’un centre de soins actifs à un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes est souvent lié à une difficulté clinique ou financière (par exemple, un diagnostic de démence sénile ou autre maladie chronique, ou une insolvabilité).

Le principal intérêt des soins high tech à domicile est de prévenir ou retarder le moment où les patients glissent vers un stade de médicalisation intensive ou de longue durée. Bien sûr, les technologies utilisées dans les soins à domicile ne peuvent pas couvrir tous les facteurs pouvant conduire à de telles situations – par exemple, un traumatisme dû à un accident de voiture échappe à leur champ d’action. Les pathologies susceptibles d’être traitées avec succès par une médicalisation technologique à domicile répondent à trois critères:
. elles sont chroniques et durent plusieurs années (plutôt que quelques jours ou quelques mois);
. elles peuvent être prévenues ou traitées par des protocoles faciles à suivre et à reproduire, via des instructions étape par étape, pour que des personnes n’appartenant pas au corps médical puissent accomplir les bons gestes;
. elles ne sont pas de nature intensive (elles ne nécessitent pas une attention ou une surveillance humaine 24 heures sur 24).

Le diabète, l’hypertension, l’insuffisance cardiaque congestive, les maladies pulmonaires obstructives chroniques tout comme la prévention des fractures sont des pathologies à forte prévalence qui répondent à ces critères: les soins à domicile de pointe sont particulièrement adaptés dans ces cas.

Choisir le bon modèle économique
Aux Etats-Unis, les technologies de maintien à domicile n’ont jusqu’ici été adoptées avec succès que dans quelques environnements spécifiques: les systèmes intégrés d’acheteurs et fournisseurs tels que Kaiser Permanente (à travers sa filiale KP OnCall) et les centres médicaux du ministère américain des Anciens Combattants (US Department of Veterans Affairs), à travers son programme Care Coordination/Home Telehealth. Or l’intérêt de ces programmes est de plus en plus reconnu: une étude menée en 2008 pour évaluer Telehealth a révélé que les hospitalisations avaient diminué de près d’un cinquième grâce à ce programme, alors que son coût était jusqu’à deux fois moins élevé que celui des alternatives.

Au vu du gisement d’économies qu’elles représentent, pourquoi le recours aux technologies du maintien à domicile est-il si peu répandu? Nous avons identifié huit facteurs de succès, pouvant être regroupés en trois catégories. Ces huit facteurs doivent être réunis simultanément pour qu’un modèle soit économiquement viable. Les nouveaux entrants sur le marché des technologies du maintien à domicile ont tout intérêt à porter un regard critique sur leur offre, afin de vérifier que ces conditions font partie intégrante de leur modèle.

Les conditions financières
1. L’alignement des fournisseurs de soins et les organismes payeurs. Les remboursements d’hospitalisations épisodiques pour des patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive, par exemple, ne sont pas alignés avec ceux des programmes de soins high tech à domicile gérés depuis l’hôpital: chaque patient que l’on peut maintenir à domicile génère donc moins de revenus pour les hôpitaux. Une raison essentielle de la réussite du modèle intégré payeurs-fournisseurs (tels que celui du US Department of Veterans Affairs) dans la médicalisation high tech à domicile est leur modèle de remboursement par capitation – l’indexation est calculée par patient et par an – de sorte que chaque patient qui évite l’hospitalisation représente un bénéfice global.

Les parties prenantes, notamment les payeurs et les fournisseurs, doivent coopérer pour s’assurer que les incitations à recourir aux technologies appropriées sont alignées. Cela implique soit de créer de nouveaux modèles de remboursement, comme subventionner directement l’utilisation de technologies médicales à domicile, soit d’adapter des modèles existants, avec par exemple des remboursements groupés couvrant un ensemble complet d’activités cliniques à travers divers centres de soins.

2. Le rapport coût – utilité. Le retour sur investissement des technologies de soins à domicile doit être clair pour les patients et, lorsqu’il ne s’agit pas d’eux-mêmes, pour les organismes payeurs. Par exemple, les logiciels personnels de suivi de santé destinés aux patients individuels restent impopulaires parce que chaque utilisateur doit renseigner manuellement un grand nombre d’informations, alors même que les bénéfices qu’il en tire restent ambigus. A l’inverse, si les glucomètres personnels, qui mesurent la concentration de sucre dans le sang, ont connu un franc succès, c’est parce que l’utilité qu’ils apportent au patient est évidente et immédiate.

Facteurs d’efficacité
3. Un impact significatif. Une technologie de soins à domicile doit faire pencher la balance dans l’évolution clinique d’un patient médicalisé; si, à l’inverse, elle se contente de fournir des informations qui ne peuvent changer le cours de la maladie ou la progression du traitement, sa valeur est négligeable. La surveillance du poids d’un patient souffrant d’insuffisance cardiaque congestive, par exemple, alertera très efficacement les cliniciens d’une aggravation imminente de cette pathologie. En revanche l’interprétation qu’on fera à la maison n’est en rien utile si une nouvelle douleur thoracique survient chez un patient en convalescence de crise cardiaque: dans ce cas, la seule marche à suivre reste de se rendre à l’hôpital.

4. Une fonction d’activation. La simple observation ou le signalement d’un événement n’est pas suffisant: toute technologie de soins à domicile doit être accompagnée d’une possibilité d’action – que ce soit celle d’un dispositif, d’une infirmière ou du patient lui-même – lorsqu’une intervention est nécessaire. Si en effet l’intervention d’une infirmière provoquée par une prise de poids alarmante chez un patient en insuffisance cardiaque congestive est une action efficace, l’affichage d’une page Web autonome indiquant la récente prise de poids d’un patient tout en le laissant ce dernier seul juge du diagnostic est évidemment inefficace.

5. Le rapport au temps. Les technologies des soins à domicile doivent être suffisamment rapides et fiables pour guider la prise de décisions ou déclencher une intervention. Un accéléromètre porté en permanence, par exemple, détectera rapidement une chute; en revanche, cette capacité échappera à l’appel téléphonique quotidien automatisé qui vérifie si un patient est tombé chez lui.

6. Le fonctionnement en boucle fermée. Une technologie doit contenir une boucle de rétroaction fermée, afin de pouvoir mesurer des progrès par rapport aux objectifs et de vérifier si des actions efficaces ou des traitements ont réellement eu lieu. Sans cette dimension, la valeur réelle d’une technologie ne peut être ni démontrée, ni mesurée, ni optimisée. Une technologie qui, par le biais d’un appareil porté sur soi, fait remonter de l’information sur les activités physiques d’un patient en convalescence directement vers le dossier médical cybernétique d’un fournisseur fonctionne donc en circuit fermé. A l’inverse, une technologie qui renseigne ce même niveau d’activité physique d’un patient dans un système, cette fois-ci extérieur et nécessitant une authentification électronique indépendante pour le fournisseur, fonctionne, elle, en protocole ouvert. En l’absence d’un processus ininterrompu, la remontée d’informations peut être négligée ou non détectée du fait de la discontinuité des données. Pour remplir les critères d’un processus en boucle fermée, une technologie de soins à domicile doit être très étroitement associée à des processus et des outils garantissant que les mesures atteignent bien leurs destinataires en temps réel, et sur un mode aisément visualisable.

Facteurs d’accessibilité
7. Fonctionnalité. Les technologies doivent être fonctionnelles et compréhensibles pour les utilisateurs au bon endroit et au bon moment; une interface utilisateurs mal conçue ou un appareil que l’on ne peut déplacer peuvent rendre un équipement inutilisable. Par exemple, un tensiomètre sans fil porté chez soi est immédiatement accessible, tandis que le tensiomètre sur socle d’une pharmacie de quartier l’est nettement moins. En outre, si une technologie n’a été testée que sur des populations spécifiques, ou dans des conditions particulières (comme les essais cliniques), il est capital de vérifier qu’elle pourra être transposée à plus grande échelle et dans des conditions réelles.

8. Répétition. Une technologie doit être utilisée fréquemment, en principe au moins une fois par jour, tout au long d’une maladie chronique, les technologies utilisées trop peu souvent ne parvenant pas à susciter des habitudes nouvelles chez les usagers à domicile, et finissent par être oubliées ou ignorées. Se peser sur une balance électronique est un geste facile à répéter jour après jour lorsqu’on souffre d’insuffisance cardiaque congestive. En revanche, un appareil effectuant une seule fois par an un examen de l’œil pour des patients diabétiques a une utilité trop intermittente pour justifier un usage domestique.

Ce que l’avenir nous réserve
Les années à venir verront vraisemblablement des changements significatifs dans le domaine de la médicalisation high tech à domicile. Pour que celle-ci soit plus largement adoptée, deux facteurs sont décisifs.

La réforme des systèmes de santé. Dans une période de tensions budgétaires générales, il est peu probable d’imaginer une augmentation de la couverture des soins à domicile. Le Bureau du Budget du Congrès américain estime par exemple que le Affordable Care Act de 2010 va représenter une économie cumulée de 39,7 milliards de dollars au cours de la prochaine décennie sur les remboursements fédéraux des soins à domicile. Les payeurs, quant à eux, vont probablement se tourner vers des formes de paiement par tête plutôt que par service, et vers des modèles à risques mutualisés, dans l’espoir d’inciter les fournisseurs à subventionner les équipements technologiques et les services de soins à domicile.

Des intérêts divergents entre payeurs et bénéficiaires constituent un frein important au développement des technologies de soins à domicile. Les patients ne seront susceptibles d’en bénéficier qu’à condition que les efforts de réforme parviennent à accélérer une synergie entre incitations, par exemple, à travers la création d’organismes de soins vérifiables (Accountable Care Organizations ou ACO aux Etats-Unis, des groupes de prestataires de soins coordonnés) ou à travers des paiements groupés entre organismes payeurs et prestataires. La diffusion des technologies de médicalisation à domicile dépend directement de cette concertation, car les filières qui reposent sur une main-d’œuvre qualifiée de personnel médical – pharmaciens, infirmières et médecins – sont les plus vulnérables en matière d’emploi face au développement prochain des technologies de soins à domicile.

Un accroissement des bases des données disponibles. Alors que plusieurs programmes pilotes de soins à domicile technologiquement assistés ont été lancés au cours de la dernière décennie, les données se sont accumulées sur la valeur clinique et les retours sur investissement. Dans certains cas, les programmes pilotes de soins technologiques à domicile ont connu un succès incontestable; dans d’autres, ils n’ont pas su faire leurs preuves.

Alors que la fraude reste un sujet de préoccupation majeur (le contrôleur général du Government Accountability Office américain a estimé à près de 48 milliards de dollars les demandes d’indemnisation irrégulières remboursées par le programme de santé Medicare pour l’exercice 2010, y compris les dépenses d’oxygénothérapie et autres demandes liées aux soins à domicile), le développement de ces technologies pourrait servir la lutte contre la fraude.

Nous voyons dans les soins à domicile technologiquement assistés un potentiel de développement significatif. En effet, la charge combinée du vieillissement de la population et la progression des maladies chroniques annoncent un marché important et voué à se développer. Pour cela, les parties prenantes doivent désormais trouver les bons modèles de remboursement et s’assurer que les technologies qui arrivent sur le marché font vraiment la différence, tant pour le patient qu’en fonction des objectifs de résultats.

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Basel Kayyali est directeur associé au bureau de McKinsey New Jersey, où Zeb Kimmel est consultant et Steve Van Kuiken, directeur associé senior. Les auteurs tiennent à souligner la contribution de Bob Kocher, Jeffrey Lewis, et Arsalan Tavakoli-Shiraji pour l’élaboration de cet article.

Cet article a été publié à l’origine en anglais dans le McKinsey Quarterly Review, www.mckinseyquarterly.com. Copyright McKinsey & Company. Tous droits réservés. Traduit et republié sur autorisation.

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