La santé Base|Zéro

Photo Antoine Dubout & Guy Vallancien / Président de la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne & Président de la Convention on Health Analysis and Management / June 10th, 2016

Tandis que le monde change, les institutions humaines – hors du secteur strictement marchand – consacrent une part non négligeable de leurs moyens à assurer leur propre conservation en l’état et à éviter les changements structurels majeurs. Ce conservatisme n’est pas dû seulement au souci de leurs personnels de préserver leurs situations individuelles : lorsqu’un système a fait ses preuves depuis longtemps, entreprendre de le modifier en profondeur représente un saut dans l’inconnu, et les groupes humains ne sont pas prêts à prendre un tel risque, à moins qu’ils n’y soient contraints par la concurrence et les lois du marché, ou bien qu’ils se trouvent dans une situation intenable où ils n’ont plus rien à perdre ; le changement se fait alors dans la violence et la douleur : c’est la révolution. L’objet de notre série « Base Zéro » est d’imaginer, dans divers domaines relevant (en totalité ou en partie) du secteur non marchand, et en ignorant volontairement les structures actuelles et les contraintes sociopolitiques, ce que pourrait être un système optimal adapté au monde d’aujourd’hui, tirant profit, tout particulièrement, des innovations technologiques. Ces articles n’ont pas pour ambition de proposer de nouvelles solutions à des problèmes pendants, mais, en élaborant ex nihilo – sur le papier – des systèmes rationnellement cohérents, crédibles et viables, de contribuer à la réflexion de toutes les parties concernées.

Dans le domaine de la santé, comme dans beaucoup d’autres, les structures actuelles sont, dans tous les pays, héritées d’un passé plus ou moins éloigné. Les possibilités offertes par les technologies nouvelles sont mises en œuvre progressivement, mais sans modification fondamentale des structures institutionnelles et humaines. Or, rien ne permet de dire que ce sont précisément ces structures héritées du passé qui permettent de tirer le meilleur parti de ces technologies nouvelles. Si l’on devait construire aujourd’hui ex nihilo un système de santé optimal, en utilisant au mieux les technologies disponibles – qui n’existaient pas pour la plupart ne serait-ce qu’il y a cinquante ans – retrouverait-on les structures des systèmes actuels ?

Pour les besoins de l’exercice, nous allons faire l’hypothèse qu’une organisation internationale, soucieuse de remettre entièrement à plat les structures des systèmes de santé dans le monde, fait appel à Sirius, un expert venu d’une autre planète.

Sirius possède quatre caractéristiques. Il est rigoureusement rationnel et insensible à tout stimulus d’ordre émotionnel. Il est également insensible à toute pression politique ou corporative. Il ignore tout des systèmes de santé existants dans le monde. Il a une capacité totale de compréhension et d’apprentissage immédiat.

On ne va fournir à Sirius aucune information sur les institutions et les infrastructures des systèmes de santé existants. En revanche, on va mettre à sa disposition toutes les informations nécessaires sur :
. les hommes et les femmes qui sont les usagers du système de santé et les sociétés auxquelles ces citoyens-usagers appartiennent dans le monde
. les connaissances disponibles sur la santé, le corps et l’esprit humains, les mémoires (humaines et électroniques) où ces connaissances sont disponibles, les technologies propres au secteur de la santé, et le temps nécessaire à un être humain pour acquérir les connaissances et maîtriser les technologies
. les technologies autres que celles qui sont propres au secteur de la santé mais qui jouent ou pourraient jouer un rôle dans le système de santé – technologies de l’information au premier chef et aussi technologies de l’habitat et des transports
. le découpage administratif et politique des divers pays (Etat, collectivités territoriales, etc.).

Les hypothèses de base pour fonder un système de santé
Sirius demandera d’abord une définition de la santé. Ses interlocuteurs lui fourniront la définition de l’OMS de 1946 : « La santé est un état complet de bien-être physique, mental, social et ne consiste pas seulement en l’absence de maladie ou d’infirmité ». Ils ajouteront qu’il s’agit d’un état d’équilibre métastable et dynamique avec l’ensemble des environnements familial, social, professionnel, économique, physique, qu’il importe de maintenir ou de rétablir alors même qu’il est mal conceptualisé et que bien souvent il n’est perceptible que lorsqu’il a été rompu. Sirius notera alors que le domaine de la santé est très vaste allant de l’environnement à la santé mentale en passant par l’hygiène, le transport, l’économie, les modes de vie et de consommation.

Sirius se heurte donc d’abord à des questions tournant autour de la valeur et du sens de la vie, de la durée de la vie, du sens de la mort, de la souffrance, du handicap… Il se rend compte que la mesure que l’on a de la vie et de la mort dans une société humaine peut conduire, selon les sociétés, à des politiques très différentes. Il présupposera que, selon les sociétés et leurs systèmes de valeurs, une politique de santé peut avoir des objectifs distincts : par exemple (A) permettre à chaque individu de vivre tout au long de sa vie dans les meilleures conditions physiologiques et psychologiques possibles, ou (B) à l’autre extrême, assurer simplement le rendement économique optimal de la population pour la collectivité nationale sans se soucier de la qualité de la vie de chaque individu. Afin de ne pas compliquer sa tâche, Sirius adoptera le postulat qu’il s’agit de satisfaire aux conditions nécessaires à la fois à A et B. Il se donnera également comme postulat que, dans un pays donné, tous les citoyens doivent être placés sur un pied d’égalité indépendamment de leur localisation géographique.

En ce sens, Sirius définira la santé comme un service d’intérêt public dont l’exécution pourra être déléguée à des entreprises privées ou publiques suivant les modèles politiques des pays.

Les invariants ontologiques
Au-delà de ces hypothèses de départ, Sirius cherchera à définir « les invariants ontologiques » permettant de borner la question. Après discussion avec des philosophes représentatifs des diverses sociétés humaines il en identifiera deux qui s’imposeront à tout système de santé : la liberté individuelle et le respect du « hasard de la vie ».

Le principe de la liberté individuelle doit être, pour Sirius, une donnée absolue. Aucune contrainte physique ou morale ne peut forcer un homme à se soigner ou à ne pas se soigner. Mais si ce dogme est incontestable, il sera tempéré pour des nécessités d’hospitalisation sans consentement définies par la loi et lors des situations de crises sanitaires, même si cette tempérance peut porter en elle-même des risques et des dérives. Le respect du hasard de la vie interdit, pour Sirius, la mise en place de politiques eugéniques, clonage thérapeutique, stérilisation, voire euthanasie…

La question de la génomique mériterait d’être abordée dans ce cadre, puisqu’elle touche à la fois à celle de la liberté individuelle et à celle du hasard de la vie. Le séquençage du génome des individus offre des possibilités considérables pour la détection dès l’enfance des prédispositions à certaines maladies, les thérapies médicamenteuses « sur mesure », et pour la recherche, grâce à la disponibilité de statistiques très fines au niveau mondial. Cependant, Sirius, informé des problèmes éthique et économique que pose la généralisation du séquençage du génome à la naissance, se résoudra à ne pas prendre position, pour l’instant, sur ce sujet et à laisser à un autre « panel » (philosophes, médecins…) la responsabilité d’établir un dossier pour permettre une décision.

Les constituants du système de santé et leur mise en œuvre
En partant de la définition de la santé fournie par l’OMS, Sirius va considérer que le système de santé comporte trois constituants, répondant à trois finalités fondamentales :
. comment maintenir les hommes et les femmes d’un pays dans un état d’équilibre optimal en matière de bien-être physique, mental et social : c’est le système de prévention
. comment rétablir cet état d’équilibre pour ceux qui sont frappés par la maladie, le traumatisme ou l’infirmité : c’est le système de soins
. comment améliorer de façon continue les deux systèmes de prévention et de soins : c’est le système de recherche.

Il définira en particulier les infrastructures technologiques et autres et les structures institutionnelles qui constitueront l’ossature de ces trois systèmes.

1. Le système de prévention et la politique correspondante
Gérer la santé, dira Sirius, c’est éviter que les gens ne tombent malades ou se traumatisent. La prévention portera non seulement sur la santé au sens strict mais sur tous les déterminants de celle-ci : alimentation, mode de vie au travail et en dehors du lieu de travail, pollution, logement, transport…

Dans un premier temps, pour détecter et prévenir les pathologies potentielles, pour former la population et la rendre actrice de sa santé, Sirius mettra en œuvre un réseau de surveillance infantile et scolaire.

Ensuite et pour garantir la qualité sanitaire de vie au travail (les gens y passent au moins le tiers de leur temps), la prévention sera d’ abord assurée dans les entreprises, par des personnels capables de détecter des problèmes de vie au travail, d’addiction, de mauvaise alimentation ou de mal être.

Outre cette surveillance continue dans les établissements scolaires et sur les lieux de travail, le suivi permanent de l’état d’une personne sera assuré :
. au moyen de check-up périodiques dans une unité de proximité 1 (maison de santé) (voir plus loin)
. de manière automatique au moyen de capteurs fixes ou implantés, éventuellement à la naissance. Dans ce cas, les sociétés attachées au principe de la liberté individuelle imposeront que l’implantation de capteurs soit laissée au libre choix des parents à la naissance de l’enfant et que l’individu contrôle le processus tout au long de sa vie. L’implantation de capteurs pourra être remplacée par le port de vêtements connectés.

Le choix entre ces deux processus est un choix politique. Il peut être décidé de privilégier ou non l’un des deux processus (par prise en charge des dépenses, généralisation éventuelle des capteurs). Quoi qu’il en soit, dans les sociétés démocratiques et (sauf en cas d’épidémie ou de pandémie), les deux devront rester possibles et le choix devra être laissé à l’individu, qui en supportera les conséquences, et pas seulement financières : la décision de l’individu de ne pas subir de tests en l’absence de déséquilibre décelé par lui-même implique qu’il accepte le risque de voir ce déséquilibre décelé trop tard et donc se prolonger, voire se détériorer.

Cependant, que l’individu soit porteur ou non de capteurs implantés ou de vêtements connectés, Sirius proposera que chaque personne fasse l’objet de check-up périodiques obligatoires. Il recommandera une fréquence annuelle et un rappel en cas d’absence, avec des conséquences sur la prime d’assurance si les absences persistent. Après deux check-up successifs concluants, on pourra réduire la fréquence des check-up.

Sirius insistera : dans le domaine de la santé, c’est, avant les soins, la prévention qui devrait préoccuper en priorité l’Etat. Il découvrira au passage que, dans un pays comme la France, les dépenses de prévention représentent de l’ordre de 3% des dépenses de santé.

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2. L’organisation du système de santé
Sirius dessinera l’organigramme idéal d’un tissu sanitaire national, utilisant largement les nouvelles technologies. Cet organigramme se composera de trois niveaux d’unités : unités de base ou de proximité (U1), unités de niveau intermédiaire (U2) : centres de traitement, centres d’accouchement ; unités de niveau supérieur (U3) : centres de soins rares, de recherche et de développement.

Les unités de proximité U1
Les unités de proximité U1 pratiquent à la fois la prévention, les soins et les urgences courantes. Elles disposent de personnels dédiés, Comme on le verra ci-après « 3. Les personnels du système de santé » Sirius va proposer d’organiser les personnels du système de santé en trois professions qui auront un socle commun de formation avec trois niveaux de qualification : thérapeutes 1 de niveau licence (TL), thérapeutes 2 de niveau master (TM) et thérapeutes 3 de niveau doctorat (TD). Chaque unité de base U1 associera des thérapeutes des trois niveaux ainsi que des psychologues, des kinésithérapeutes, des dentistes, des pharmaciens, des orthophonistes, des assistantes sociales, tous les corps de métier d’une santé axée sur le bien-être. Dans chaque unité U1 travaillera une équipe d’une quarantaine de professionnels qui coopèreront étroitement. Ce seront de vraies entreprises sanitaires, des centres de la santé préventive, ouverts tard dans la soirée pour tenir compte des horaires de travail des gens.

Chaque personne, recommandera Sirius, aura le choix de l’unité de proximité à laquelle elle sera rattachée et dans l’unité, du ou des praticiens. Elle pourra en changer au cours du temps.

Les unités de proximité U1 occuperont des espaces architecturaux adaptés, On les construira au cœur de l’activité humaine : en secteur urbain dense, au cœur du tissu urbain ; en secteur péri-urbain ou rural, dans un carrefour de circulation. Pour assurer ses prestations, chaque U1 exploitera au maximum les nouvelles technologies. La consultation et l’examen physique mettront en jeu des automates. Des prélèvements de sang et autres fluides corporels seront envoyés à des usines assurant les examens biologiques en toute qualité et en toute productivité. Pour les dix-quinze examens les plus courants, de petits automates seront à la disposition des thérapeutes de chaque unité de base U1. Celle-ci possédera aussi des moyens d’échographie et d’imagerie, simples et non surdimensionnés : il est inutile, jugera Sirius en prenant connaissance des techniques d’imagerie disponibles, d’utiliser de coûteux scanners multi-barrettes pour effectuer des diagnostics de base, alors que cela est réalisable avec des scanners de dépistage. Sirius notera que, bientôt, l’échographe sera intégré dans le smartphone ce qui permettra à chacun d’effectuer une échographie élémentaire à la demande d’un thérapeute TD de l’unité U1 à laquelle il est rattaché et de l’envoyer à ce thérapeute sans se déplacer.

Échographie, biologie et imagerie : Sirius considérera que, avec ces trois fonctions, on devrait assurer localement 97 % des diagnostics et 75 % des traitements.

L’unité de base U1 ainsi définie constituera le socle d’un système de santé pertinent. C’est le premier étage, décisif, celui du soin de proximité. Les acteurs sont en communauté. Le thérapeute doit partager la connaissance avec ses pairs et avec des malades de plus en plus connectés et informés. Dans ce cadre-là, d’ailleurs, ce n’est pas le thérapeute TD* (niveau doctorat ; voir plus loin les questions relatives à la formation des personnels) qu’on dérangera en premier, mais un thérapeute TM (niveau master). Le TM devra pouvoir faire tous les examens et préparer le dossier pour le TD. Celui-ci est le véritable expert et ne pratiquera que la médecine proprement dite. Le TM préparera le dossier avec le patient, qui pourra ainsi s’approprier sa condition, phase cruciale du parcours. L’échange final avec le TD sera d’autant plus fructueux.

Un thérapeute TD pourra suivre et traiter 1000 à 1500 personnes. Avec une quinzaine de TD, plus les personnels associés, une unité U1 pourra couvrir de 15 000 à 22 500 personnes. À partir de chaque U1, des équipes mobiles pourront se rendre dans les villages plus éloignés et effectuer les consultations dans une salle dédiée, ou bien dans un cabinet mobile, annexe de U1. Chacun connaîtra à l’avance le jour de son passage dans le village.

Si possible et en particulier en secteur rural ou semi-urbain, chaque U1 sera dotée d’un héliport : avec le coût d’une heure de vol à 2000€, il est beaucoup moins cher, calculera Sirius, d’emmener les malades qui en ont besoin dans une unité de niveau supérieur U2 plutôt que d’entretenir des équipes complètes dans les unités U2 de seconde zone peuplés de thérapeutes en stand-by.

Les unités de proximité U1 seront des entreprises sanitaires privées ou publiques après mise en consultation en délégation de service public, avec les obligations correspondantes.

Le coût d’investissement d’une unité U1 est évalué par Sirius un à deux millions d’euros pour une unité U1 de 750 à 1000 m2. Dans l’idéal, l’accès au foncier sera facilité par les collectivités locales par la création de zones franches sanitaires. Dans certaines zones l’investissement immobilier pourra être réalisé par un investisseur public ou privé qui le louera.

Les unités de niveau intermédiaire U2 : centres de traitement, centres d’accouchement
Au deuxième niveau, on trouvera les unités U2 avec des thérapeutes TD spécialistes. Leur implantation sera telle que chaque unité de proximité U1 sera située à moins de 30 minutes d’une unité U2. C’est dans les U2 que seront effectués les investigations et les traitements qui ne peuvent être réalisés dans les U1, ainsi que les interventions chirurgicales. La densité démographique jouera un rôle crucial : en France, par exemple, la population est plutôt concentrée alors qu’au Canada, un TD généraliste peut avoir un rayon d’action de 150 kilomètres. Par ailleurs, le TD spécialiste consacrera une grande partie de son temps à des téléconsultations. Sirius notera, par exemple, que l’imagerie a atteint une telle qualité qu’on peut désormais faire un diagnostic de maladie de peau à distance par analyse chromatographique.

C’est le généraliste de l’unité U1 qui décidera de l’envoi d’un patient au niveau U2 avec l’accord du patient.

Les unités de soins U2 ne seront pas spécialisées mais multi-secteurs. D’une part, l’état d’un malade peut relever de plusieurs secteurs ; d’autre part, les équipements lourds peuvent être partagés.

Pour les accouchements, Sirius définira de grandes unités U2 spécialisées, peu nombreuses, également accessibles en quelques dizaines de minutes. Elles seront dotées des équipements les plus sophistiqués permettant de traiter les cas les plus difficiles. Chaque unité sera entourée d’hébergements mais l’on privilégiera le domicile.

Avec la généralisation du transport des patients par hélicoptère en milieu rural ou semi-urbain et le développement des transports en commun en milieu urbain disposant de couloirs spécialisés, la distance ne se mesurera plus en kilomètres mais plutôt en mégabits de télétransmission à ultrahaut débit. Les déserts médicaux seront les zones à bande passante trop étroite.

Préférence pour le domicile
Le cœur de la politique, dira Sirius, devra être de faire venir autant que faire se peut le soin hospitalier au patient et non l’inverse. Dans ce but, il recommandera une politique immobilière adaptée, par exemple la création d’une institution foncière capable (hypothèque inversée) si nécessaire d’acquérir les logements des patients pour les mettre aux normes d’hospitalisation en les relouant aux anciens propriétaires. La généralisation de l’hospitalisation à domicile aura des implications importantes non seulement sur l’aménagement des logements mais sur l’organisation des établissements U2 et les modalités d’intervention des thérapeutes à domicile (équipements mobiles, mobilité des thérapeutes).

L’implantation à domicile d’un ensemble de capteurs externes à l’individu pourra être complémentaire des capteurs implantés ou se substituer à eux. Les capteurs externes seront reliés à l’unité U1. La transmission des données collectées suivra les mêmes règles que pour les capteurs implantés.

Lors d’une hospitalisation à domicile, des capteurs spécifiques seront installés à titre temporaire, avec une communication permanente (et non au choix du patient cette fois) avec le centre de soins U2 et le thérapeute concernés.

Dans la phase curative, des dispositifs implantés dans le corps humain, actionnés soit par le patient, soit par des protocoles prédéfinis, soit à distance par des centres de soins, permettront de corriger et soigner.

Les unités U2 seront gérées par des entreprises publiques ou privées choisies pour une durée et suivant un cahier des charges précis, après mise en concurrence.

Les unités du niveau supérieur U3 : centres de soins lourds ou rares, de recherche et de développement
Sirius rassemble plusieurs fonctions dans les unités du niveau supérieur, qui constituent la tête pensante du système : soins exceptionnels (greffes, maladies rares, réanimations complexes par exemple), recherche, développement de nouvelles thérapies.

Pour les soins exceptionnels, les U3 disposeront des équipements exceptionnels et des personnels spécialistes très pointus.

La recherche sera alimentée par les informations fournies par les U1 Ces informations, en provenance du monde entier, constitueront une masse de données exploitable par les technologies de big data, d’une grande richesse qui permettra de suivre à la fois l’évolution des affections classiques et les complications rencontrées.

Le développement de nouvelles thérapies se fera au sein de start-ups hébergées par les U3. Dès que le produit développé par la start-up sera au point et qu’il aura obtenu l’autorisation de mise sur le marché, il sera envoyé aux Unités U1 ou U 2 pour tests sur des populations suffisamment vastes pour que les tests soient significatifs.

Cette boucle de rétroaction (recherche, développement, application, retour des résultats), va « universitariser » les U1. Il faudra un retour patient pour toute prescription afin que ces retours soient injectés dans des ordinateurs qui détecteront s’il y a, dans certains groupes humains, des réactions particulières pour bien mesurer l’impact total d’une pathologie sur le patient et sur son entourage. À cet égard, Sirius notera que le malade ne dit pas la même chose en consultation et dans un questionnaire. La relation télé-médicale change tout. Ce n’est pas une relation personnelle dégradée : elle est différente mais elle très forte parce que l’écran désinhibe.

Les U3 devront disposer d’une autonomie complète et seront gérés par des entreprises privées ou publiques avec une délégation de service public. Les dirigeants des unités U1, U2, U3 seront nommés par le conseil d’administration pour une durée déterminée (4 à 5 ans). Ils disposeront de la liberté d’entreprendre, de la latitude de promouvoir les meilleurs et de se séparer des médiocres.

Au total, tout devra être fait, recommandera Sirius, pour que le malade n’arrive pas à l’unité U2 ou a fortiori au U3 : l’objectif, c’est 90 % des consultations et 75 % des soins au niveau U1, 10-15 % des soins au niveau U2. Les unités U3 se concentreront, en matière de soins, sur les très gros dommages rares, et consacreront l’essentiel de leurs moyens à la recherche et au développement, en association avec les industriels.

Les urgences
Les urgences courantes seront traitées par les Unités U1. Pour les urgences exceptionnelles, les unités U2 disposeront d’un service spécialisé chargé de se déplacer au domicile ou sur place. Ce service déterminera la suite à donner en U2 ou éventuellement en U3.

Les centres d’analyse et la radiologie
Grâce à l’utilisation généralisée de la télétransmission à large bande passante pour l’information, et du transport rapide pour les éléments matériels (prélèvements en particulier), Sirius recommandera un petit nombre de gros centres d’analyse, véritables usines, fonctionnant 24 heures sur 24. De même, il proposera une répartition des matériels d’investigation sophistiqués et de leurs opérateurs entre U2 et U3 ; les TD radiologues effectueront les analyses à distance.

Le regroupement-mutualisation des malades à l’échelle mondiale
Grâce aux big data et à la génomique, on disposera de données statistiques très détaillées. Sirius recommandera que les communautés de malades se constituent à l’échelle mondiale. Celles-ci pourront décider de payer pour leur propre risque. Par exemple, dira Sirius, on compte 300 millions de diabétiques dans le monde. En levant un euro par mois (en parité de pouvoir d’achat) et par malade en crowdfunding, cela fait 3,6 milliards d’euros par an pour la recherche sur le diabète. De même, avec un milliard d’hypertendus, on peut lever 10 milliards par an pour la recherche sur l’hypertension. On pourra ainsi financer au sein des U3 des laboratoires de recherche et dans les U2 des centres de traitement en sélectionnant les meilleurs chercheurs et praticiens au monde.

Réseaux de transport et d’information, dossier de santé
Un réseau de transport composé des transports collectifs courants, auxquels s’ajoutent des transports spécifiques (par hélicoptère notamment), permettra d’accéder aux centres U2 et aux urgences ou domicile et U3 avec un temps de transport maximal fixé par la collectivité (par exemple 3h hors situation d’urgence, 10mn en situation d’urgence). L’utilisation de l’hélicoptère sera généralisée autant que faire se peut (rural, semi-urbain), afin d’assurer l’égalité des citoyens en ce qui concerne les soins, quelle que soit leur localisation géographique. Sirius recommandera que ce transport fasse l’objet d’une délégation à des entreprises après appel d’offres.

Un réseau d’information reliera les personnes (capteurs implantés) et les domiciles (capteurs non implantés) aux U1. Les informations seront aiguillées vers les unités U2 lorsqu’un thérapeute généraliste de l’unité U1 le jugera nécessaire, pour avis d’un spécialiste ou préparation d’une hospitalisation.

Un second réseau d’information, à large bande passante, reliera les unités de base U1 aux unités U2 et U3.

Un dossier de santé numérique sera détenu soit par la personne, soit par l’unité U1 à laquelle elle est rattachée (en fonction des choix politiques du pays). La communication préalable de ce dossier conditionnera la prise en charge d’un patient par une unité U2 ou U3. Ces « dossiers patient » permettront en outre d’évaluer le niveau de prise en charge et la qualité des prestations et des pratiques médicales.

La politique de recherche
La politique de recherche doit concerner, dira Sirius, non seulement les maladies elles-mêmes, les techniques d’investigation et de soins mais encore les déterminants de la santé : hygiène, consommation, énergie, transports, etc.

Elle nécessitera dans tous les cas une régulation collective portant à la fois sur le contrôle et l’autorisation de mise en œuvre des résultats des recherches, mais aussi sur les limites ontologiques de ces recherches.

Enfin, dans chacun des secteurs qui ont un impact sur la santé (consommation, énergie, transports, etc.), les politiques et les activités de recherche devront comporter une composante « santé ».

3. Les personnels du système de santé et leur formation

La formation des personnels
Sirius proposera un cursus de formation classique : licence, master, doctorat, « LMD » comme dans les autres disciplines dans le monde. La licence sera généraliste. On y apprendra l’art de l’interrogatoire médical, l’informatique, la génomique. Ceux qui s’arrêtent à la licence seront les thérapeutes de premier niveau, les TL. En master (TM), on se spécialisera. Les titulaires du master seront les thérapeutes de niveau 2. Les thérapeutes de niveau 3 (TD) seront ceux qui auront poursuivi leurs études jusqu’au doctorat. Pour tous ces niveaux, la formation comportera une part importante de connaissance et d’utilisation des machines.

Au sein de l’unité U1, le TL sera chargé des premiers soins et des investigations de base. Le TM procèdera à l’interrogation de la personne selon un questionnaire préétabli ainsi qu’à un premier diagnostic. Il préparera un dossier pour le TD avant l’entretien de ce dernier avec la personne.

Dans ce système de santé à trois niveaux, deux composants du système de santé de Sirius jouent un rôle majeur : le médecin TD généraliste de l’unité U1, les machines.

En étant en contact périodique avec le patient, le médecin TD généraliste est d’abord le pilier du système de prévention puis de soins. C’est lui qui par ailleurs, dans le système de recherche, alimente le niveau U3 en données.

Les machines jouent le second rôle central. Le diagnostic, par exemple sera assisté par des systèmes d’intelligence artificielle capables notamment de comparer un cas donné à des cas extrêmement rares qu’un thérapeute ne pourra jamais stocker tous dans sa mémoire.

Ainsi, la machine guidera le thérapeute à l’aide d’hypothèses et celui-ci devra choisir entre les hypothèses. Les maladies seront détectées, grâce à la machine, avant même l’apparition des symptômes. Le thérapeute aura un champ d’action limité en termes de technicité de diagnostic et de thérapie. Le TD généraliste de la maison de santé sera un intégrateur de données. La valeur ajoutée résiduelle de ce thérapeute sera faible quantitativement, mais qualitativement essentielle. Dans certains cas particuliers, par exemple pour des raisons qui peuvent relever des options personnelles du malade, de sa religion, de ses phobies, seul un traitement individuel sera possible. La machine ne le pourra pas. Plus la technologie et le Big-data monteront en puissance, plus le patient sera demandeur de cette relation humaine irremplaçable.

Sirius ne proposera pas de distinction entre personnels médicaux et para médicaux. Tous les métiers qui ont accès au corps humain sont, dira Sirius, des métiers médicaux à responsabilité variable. Le TD délèguera un maximum de tâches à des personnels dédiés, les TM. Grâce à la technologie, la robotique et la télémanipulation, la chirurgie pourra être déléguée. Le TD chirurgien n’assurera pas, en règle générale, le geste chirurgical ; celui-ci sera effectué par des ingénieurs opérateurs formés à intervenir sur une aire anatomique donnée avec des robots et des télémanipulateurs. Le TD chirurgien sera présent aux côtés du patient pendant l’opération, dont il aura la pleine et entière responsabilité. Il aura la possibilité de prendre les commandes « en manuel » à tout instant, comme un pilote de ligne par rapport au pilote automatique d’un avion.

La formation continue
Pour toutes les professions, Sirius définira un système de formation continue et obligatoire. Condition sine qua non de l’exercice du métier, elle pourra être « délivrée » sous toutes les formes existantes (MOOCs, résidentiel…).

L’évaluation des diagnostics et des actes, de leurs pertinences et de leur efficacité par l’intermédiaire des dossiers patients permettra de conseiller les formations à entreprendre.

4. Économie et mise en œuvre du système de santé
L’économie du système de santé sera fondée sur le principe de l’impossibilité d’endetter le système sauf pour le financement des biens amortissables (infrastructures, recherche…).

Pour le reste et quel que soit le modèle politique des sociétés humaines, l’économie de la santé sera donc fondée sur un modèle économique assurantiel plutôt que bancaire.

Divers types de financement sont donc possibles, adaptés au choix des systèmes politiques et sociaux des sociétés humaines : individuel pur, assurantiel individuel, assurantiel collectif obligatoires, public, voire mixte.

Le réseau de prévention étant fondé sur une économie dont le « gain » est peu accessible a des résultats financiers annuels, Sirius proposera de mettre en œuvre un financement collectif public ou assurantiel collectif. La réussite de la politique de prévention permettant de maximiser l’espérance de gain assurantiel, Sirius pourra proposer, suivant les types de société, d’associer ou de déléguer la gestion de la politique de prévention à des acteurs spécialisés.

Le réseau de soins lui, pourra être financé de manière individuelle ou collective suivant le choix du modèle de société. Les conséquences pour les individus ne sont évidemment pas les mêmes.

Néanmoins les enjeux financiers et économiques politiques et sociaux d’une « bonne santé » de la population, la progressive prise de conscience de la « santé comme marqueur de la vie en commun », font que Sirius privilégiera un système fondé sur un socle collectif, complété par une garantie assurantielle collective obligatoire puis par un financement individuel (pur ou assurantiel), la limite entre les trois étages et l’importance relative (voire l’absence) des étages dépendant du choix de la société.

*

Sirius notera qu’Il y aura beaucoup de machines et relativement peu d’acteurs humains dans le système de santé. Parmi les acteurs humains, les thérapeutes TD généralistes des Unités U1, les ingénieurs et les opérateurs des machines, ainsi que les chercheurs des U3, joueront le rôle prépondérant.

Sollicité par les gouvernements des divers pays, Sirius calculera enfin que la mise en place du système à partir de zéro, c’est-à-dire la formation des professionnels de santé, notamment des thérapeutes TD formés au travail collaboratif, la construction des unités de proximité U1, la mise en place des éléments de télémédecine ainsi que des réseaux de données et de transport, en particulier la mutualisation du parc de véhicules d’intervention rapide, pourrait être réalisée en une dizaine d’années.

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